傷病手当金とは?対象者や要件、退職後に申請できるのか簡単に解説

傷病手当金とは、業務外の病気やケガの療養のため働けなくなったときに、本人やその家族の生活を守るために設けられた公的な社会保険制度です。

病気やケガで働けないときに心配になるのがお金の問題

 

この先、生活していけるのかな...?
休職中に利用できる制度はありそうだけど、複雑でよく分からない

といった方は多いと思います。

 

この記事では、休職中、退職後に受給できる傷病手当金とは何なのか、その対象や受給要件、受給額、申請までの流れなどを簡単に解説します。

傷病手当金とは?対象者や要件、退職後に申請できるのか簡単に解説

傷病手当金とは?対象者や要件、退職後に申請できるのか簡単に解説

傷病手当金とは、業務外の病気やケガによって会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に健康保険から給料の一部が支給される制度です。

業務内の事由により病気に見舞われたり、通勤中にケガをした場合は労災保険が適用されるため、傷病手当金は支給されません。

受給の要件

傷病手当金を受給するためには、以下の4つの要件を満たす必要があります。

  1. 業務外の事由による病気やケガのための療養であること
  2. 仕事に就くことができないこと
  3. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
  4. 休業した期間、給与の支払いがないこと

業務外の事由による病気やケガのための療養であること

業務内に生じた事故や通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)、美容整形などの病気と見なされないものは支給対象外です。

仕事に就くことができないこと

仕事に就くことができない状態の判断は、医師の意見などをもとに、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。

連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間休んだあと、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。

連続した3日間の休みには有給休暇、土日・祝日などの公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

休業した期間、給与の支払いがないこと

業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。

※ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

 

支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。

これは「1年6ヵ月分」支給されるということではありません。

つまり、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、支給開始から1年6か月を超えた場合は傷病手当金を支給できません。

支給される期間
画像引用:全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)」

 

受給できる額

傷病手当金の支給額の目安は給料の3分の2です。

正確には、支給開始日までの12か月間の月額を平均した金額の3分の2が支給されます。

 

一日あたりの支給額は以下の公式で求められます。

一日あたりの支給額=(支給開始日までの12か月間の各月の標準月額を平均した額)÷30日×2/3

 

上記の公式を使って、どれくらい傷病手当金を受給できるかの早見表を以下にまとめたので、参考にしてみてください。

傷病手当金早見表
画像引用:傷病手当金の金額がすぐわかる「早見表」と減額されるケース

 

退職後でも条件を満たしていれば受給できる

傷病手当金は退職後でも条件を満たしていれば受給できる場合があります。

その条件は以下の2点です。

  1. 退職する日までに1年以上同じ医療保険に加入していたこと
  2. 仕事を辞める時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること

上記2つの条件を両方とも満たしていないと、退職後に継続して傷病手当金を受け取ることができなくなってしまいます。

また、気をつけなくてはならないのは、仕事を辞める日に出勤をしてしまうと、これらの条件に当てはまらなくなってしまうので注意が必要です。

 

傷病手当金の申請方法

傷病手当金の申請方法

傷病手当金の申請には以下の5つのステップがあります。

 

①傷病手当金支給申請書を入手

まず、「傷病手当金支給申請書」を入手します。

傷病手当金支給申請書は会社の健康保険担当部署でもらうか、郵送してもらいましょう。

また、会社が加入している健康保険組合のホームページからダウンロードできる場合もあります。

申請書は、「被保険者記入用」「療養担当者(医師)記入用」「事業主記入用」の3つのページに分かれています。

 

また、お休みをしている理由がけがの場合は「負傷原因届」や「第三者行為による傷病届」など別途書類が必要となります。けがの場合はそれらの書類も一緒に準備するようにしましょう。

②自分で「被保険者記入用」のページに必要事項を記入

自分で書く「被保険者記入用」ページは2ページあります。

 

1枚目には、被保険者証(保険証)の記号と番号、名前や振り込み用の口座など、個人情報を記載する欄があります。

2枚目には、傷病名や仕事内容、療養のため休んだ期間などがあります。

※「療養のため休んだ期間」は療養担当者(医師)が記入した「労務不能な期間」と一致するように書く必要があります。

③医師に「療養担当者記入用」ページに記入してもらう

「療養担当者記入用」ページには、医師に実際に働けない期間や働けない原因の診断、治療内容や医師の所見などを記入してもらいます。

④会社に「事業主記入用」ページに記入してもらう

「事業主記入用」ページには、会社の人に実際の勤務状況や給与の支払状況などを記入してもらいます。

⑤会社が加入している健康保険組合に申請書を提出

傷病手当金支給申請書は被保険者証に記載された管轄の「全国健康保険協会(協会けんぽ)」支部へ提出します。

提出方法は直接窓口に持ち込むか、郵送の2パターンあります。

申請書の提出方法や郵送先については、協会けんぽのホームページにまとめられているので、こちらも合わせてご覧ください。

 

申請できるか不安な人は「退職コンシェルジュ」に相談してみよう

傷病手当金を利用できる方は平成30年度の調査によると580万人ほどいますが、実際に受給できている方はわずか3万人です(参照元:全国健康保険協会 統計表 平成30年度「精神および行動の障害による傷病手当金の支給状況」)。

 

理由としては、「そもそもこの制度を知らない」「自分が受給対象か分からない」「申請が難しそう」などが考えられます。

そして、事業主や医師も傷病手当金に関して詳しく知らない方がけっこうな割合でいらっしゃいます。

事業主が傷病手当金支給申請書の記入を求められたら、記載を行う義務がありますが、制度を理解していないために断るといったことも起こり得ます。

 

自分で申請できるか不安な人は「退職コンシェルジュ」に相談することをお勧めします。

退職コンシェルジュは退職から再就職までサポートしてくれるコンサルティングサービスです。

 

サポート内容には、退職代行サービス、引っ越しサポート、転職・再就職サポートなど幅広く、そのサポートの中に傷病手当金申請サポートもあります。

豊富な知識を有したスタッフが受給者の状況をしっかりとヒアリングしてサポートしてくれるので、サポートを利用した人の97%が傷病手当金を受給できています。

 

詳しくはこちらの記事をご覧ください。

退職から再就職までサポートする「退職コンシェルジュ」とは?

 

まとめ

  • 傷病手当金とは業務外の病気やケガの療養のため動けなくなったときに、本人やその家族の生活を守るために設けられた公的な社会保険制度
  • 傷病手当金の受給要件は4つ「業務外の事由による病気やケガのための療養であること」「仕事に就くことができないこと」「連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと」「休業した期間、給与の支払いがないこと」
  • 傷病手当金が支給される期間は支給開始した日から最長1年6か月間
  • 傷病手当金の支給額の目安は給料の3分の2
  • 退職後でも要件を満たしていれば受給可能
  • 傷病手当金の申請には「傷病手当金支給申請書」を入手し、自分で「被保険者記入用」、医師に「療養担当者記入用」、事業主に「事業主記入用」ページをそれぞれ記入してもらい、健康保険組合に提出
  • 申請に自信がない方は「退職コンシェルジュ」に相談する手もある

 

【引用文献】

全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)」

保健相談ニアエル「傷病手当金の金額がすぐわかる「早見表」と減額されるケース」

ほけんROOM 医療保険「傷病手当金の申請方法は?申請書の書き方から提出先まで徹底解説!」

 

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